Директору МБОУ «Гимназия №17» 
г.Нижнего Новгорода                                                                               Лебедевой Елене Федоровне
                                                                                      _____________________________
Фамилия, И.О., место проживания)	 (Фамилия, И.О., место проживания)
                                                                                    ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу Вас  предоставить  платную услугу в 2016 – 2017 учебном году «Присмотр и уход за детьми»

Ф.И.О.(ребенка), «___»__________ 20___ года рождения, проживающего по адресу:
________________________________________________________________

Г. Нижний Новгород, ул.____________________________ дом__ кв. ________

С правоустанавливающими документами: Уставом муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Гимназия № 17», лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации,  основными  и дополнительными образовательными программами, реализуемыми  общеобразовательным учреждением, правилами оказания платных образовательных услуг  и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса ознакомлен(а).

Подпись ___________________

							     _____________2016 год